01 学生问：林老师，请问失眠的核心病机是什么？
您如何从中医底层逻辑理解失眠？ 林老师答：失眠，中医称为“不寐”，其核心病机在于阴阳升降失常、营卫失谐。 我从《内经》和《伤寒论》的底层逻辑来理解，人身是一个小天地，有自身的圆运动规律。
阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。
当这个圆运动失衡，阳气该入不入、该出不出，就会导致失眠。 具体来说，有两极失衡的状态：
一是卫阳亢浮不能入于阴，二是营阴亏虚不能敛阳。
这就像月亮的晦朔盈亏，失去了正常规律。 我在临床常观察患者的阴阳气血盛衰、津液输布情况。
气机升降失常是关键环节，或是少阳枢机不利，或是中焦土虚不能制水，或是心肾不交、水火不济。
务必首辨阴阳，分清寒热虚实，这是诊治失眠的第一要义。 02 学生问：请问老师，如何运用六经辨证分析失眠？能结合案例说明吗？ 林老师答：六经辨证是失眠诊治的核心方法。
我曾在钦州接诊一位53岁女性，失眠2年，表现为难以入睡、凌晨1-2点易醒、口苦、脚冷、食欲不振，舌淡暗胖大、苔白，脉沉细。 此案展示了六经传变与合病的复杂性。
患者口苦、易醒属少阳病，胆火浮越；
脉沉细、脚冷、舌淡胖属太阴病，中焦虚寒；
食欲不振、纳少提示太阴湿土壅滞。 这是寒热错杂之证：少阳枢机不利，胆火不降，中焦虚寒，痰湿内生，最终导致阴阳失交，阳不入阴而寤寐失常。
《灵枢·邪客》云：“卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴……故目不瞑”。 我采用柴胡桂枝干姜汤枢转少阳，合温胆汤涤痰宁神，配半夏秫米汤交通阴阳。
患者服药5剂后，入睡改善，醒后能再入睡。二诊加白芍柔肝缓急，最终二年顽疾得愈。 03 学生问：刚才案例中用到柴胡桂枝干姜汤、温胆汤和半夏秫米汤的合方，请问老师这些方剂的配伍思路和方证鉴别是什么？ 林老师答：这个问题问得好，方证鉴别是经方运用的关键。 柴胡桂枝干姜汤主治少阳不利兼太阴虚寒之证，方中柴胡《本经》谓“主心腹肠胃中结气”，疏利三焦为君；
黄芩“主诸热黄疸”，清泄相火为臣；
桂枝“主上气咳逆”，温通少阴心阳；
干姜“主胸满”，暖太阴脾土。
四味相合，斡旋少阳之枢，温振中阳。 温胆汤针对痰热内扰，胃不和则卧不安。
半夏《本经》谓“主伤寒寒热”，陈皮“主胸中瘕热”，竹茹“主呕哕”，三味通降胆胃逆气；茯苓“主胸胁逆气”，朱茯神兼入心经，导湿浊下行。 半夏秫米汤出自《灵枢》，是交通阴阳的基础方。
我常用薏苡仁代秫米，半夏“下气”开通道路，薏苡“主筋急拘挛”兼利湿邪，二药相须，使“阴阳已通，其卧立至”。 三方合用的思路是：疏少阳、温太阴、化痰浊、通阴阳，针对复杂病机的不同层面协同作战。 04 学生问：请问对于阴虚火旺的失眠，您常用什么方剂？如何鉴别使用？ 林老师答：对于阴虚火旺失眠，我常用黄连阿胶汤和百合地黄汤的合方。 曾治一位62岁女性，因与邻居争吵后心烦失眠四月，诊见：失眠难入睡、易醒、心烦急躁、口干欲饮、盗汗、消瘦、舌红少苔、脉细弦。
这是阳明病，肝气郁结，久而化热，耗伤津液，心神失养，阴阳失调。 我拟黄连阿胶汤合百合地黄汤。
黄连阿胶汤出自《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之”。
方中黄连《本经》谓“主热气”，黄芩清上焦热，芍药敛阴，阿胶“主心腹内崩”滋阴养血，鸡子黄滋养心血。 百合地黄汤出自《金匮要略》，百合《本经》谓“主邪气腹胀心痛，利大小便”，有清补之性；生地滋肾水以上济心火。
两方相合，滋阴降火，交通心肾，颇契合阴虚火旺失眠的病机。 与六味地黄丸合交泰丸相比，黄连阿胶汤更适用于阴虚火热亢盛之证，而六味地黄丸合交泰丸更适合阴虚火不旺之证。
辨证关键在于舌象和脉象：舌红少苔或无苔，脉细数者，宜黄连阿胶汤；
舌红不甚，苔薄，脉细无力者，宜六味地黄丸合交泰丸。 05 学生问：对于阳虚型失眠，您如何辨证用药？请结合案例说明。 林老师答：阳虚失眠多见于少阴病，我常用真武汤加龙牡。 曾治一位44岁女性，失眠10年，甚至需饮酒助眠，每晚饮红酒1瓶。刻诊：失眠难入睡、易紧张、怕冷、晨起稍口苦、舌暗淡嫩有齿痕、脉沉细。 此属少阴太阴合病，阳虚水停。
真武汤中附子《本经》谓“主风寒咳逆”，温肾阳助气化；
茯苓参利水渗湿；
白术健脾燥湿；生姜温中散寒；芍药敛阴和营。 加龙骨、牡蛎，《本经》谓龙骨“主心腹鬼疰，精物老魅”，牡蛎“主惊恚怒气”，二药摄纳浮阳，安神定惊。
患者服5剂后睡眠明显好转，夜眠达7小时，紧张感减轻。 与四逆汤相比，真武汤偏于温阳利水，适用于阳虚水停之证；
四逆汤偏于回阳救逆，适用于纯阳虚之证。
辨证关键在于有无水湿内停：兼有舌胖大、齿痕、水肿倾向者，宜真武汤；
单纯阳虚不固者，宜四逆汤。 06 学生问：请问老师，在失眠治疗中如何注重气机升降和圆运动规律？ 林老师答：这是失眠治疗的高层次思维了。
人身气机升降出入无时无刻不在进行，维持着圆运动平衡。 我注重斡旋中焦复升降。
中焦是气机升降的枢纽，中焦不和则阴阳交通受阻。
用半夏《本经》谓“主伤寒寒热”，配秫米取半夏秫米汤意，重启中轴气化；
茯苓合用甘草取苓桂剂，依《本经》“主胸胁逆气”特性平冲降逆。 曾治“胃不和卧不安”者，以苓桂术甘汤加龙骨45克，5剂而寐安。
这就是恢复中焦升降功能，使天地交泰。 其次要疏达厥阴调枢机。
柴胡“推陈致新”，合黄芩成小柴胡汤底方，治子时易醒者如拔机括。
加乌梅30克制其燥，合欢皮15克舒郁，对应《本经》“安五脏，利心志”之效。 还要引火归元固根本。
附子“主风寒咳逆”，配磁石“主周痹风湿”，形成天地交泰格局。
我曾用四逆汤加磁石60克，治阳虚浮越型顽固失眠，使离火降于坎水。 最后要因时制宜，注重时空观辨证：
春用柴胡疏肝，夏取黄连泄心，长夏茯苓化湿，秋施百合润燥，冬进附子温肾。
如冬至后阴盛阳微，我用四逆辈合归脾汤，配山茱萸收敛浮阳，体现“冬不藏精，春必病温”的治未病思想。 通过这些方法，调畅气机、恢复自和力，重建睡眠节律，才能真正达到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的仲景心法。 07 学生问：请问老师，对于痰热内扰型失眠，您如何辨证治疗？ 林老师答：痰热内扰型失眠常见心烦失眠、胸闷脘痞、呃逆嗳气、头晕眼花等症。
其病机关键是痰浊阻滞，气机上逆，困扰神明。 我常用黄连温胆汤加减治疗。
黄连“主热气”，清心泻火；
半夏“主伤寒寒热”，化痰降逆；
陈皮“主胸中瘕热”，理气化痰；
茯苓“主胸胁逆气”，渗湿宁心；
竹茹清化痰热；枳实破气行滞。 这与半夏泻心汤有所不同：
黄连温胆汤重在清化痰热，适用于痰热扰心之证；
半夏泻心汤重在辛开苦降，适用于寒热错杂于中焦之证。 我曾治一位44岁女性，失眠4年，伴梦多、心烦、晨起口干口苦、喉中有痰、纳差、大便干、舌淡润苔白腻中有裂纹。
用半夏泻心汤、半夏厚朴汤、百合地黄汤加减治疗，后患者失眠明显好转，能入睡5-6小时。
这就是调和寒热，化痰安神之法。 08 学生问：最后请问老师，在失眠治疗中有什么常用的药对经验？ 林老师答：经过多年临床，我总结出一些有效的药对使用经验。 酸枣仁合川芎：《本经》载酸枣仁“主心腹寒热，烦结”，川芎“主中风入脑”，两药相伍如舟车并进，既养肝血又开郁结，治多梦纷纭者颇效。 栀子配淡豆豉：依《本经》“主五内邪气”，栀子豉汤解胸膈郁热，治辗转反侧若翻烙饼者，我常加连翘15克透热外出。 桂枝加龙牡：取桂枝“主结气喉痹”之功，佐龙牡“主精物老魅”，治惊吓型失眠。
曾遇受惊致不寐者，施此方配琥珀粉2克冲服，收立竿之效。 这些药对运用体现了中医复方配伍的精妙，君臣佐使，相互协同，共同恢复阴阳平衡。 希望这些经验对你们临床有所启发。
记住，失眠之治，非独安神一途，要从整体出发，调畅气机，方能收四两拨千斤之效。
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